구비 서류 안내
“의료법 제17조(진단서 등)에 의거, 진단서의 경우 환자의 의식이 있는 경우에는 대리인에게 위임이 불가합니다. “ (환자 본인만 발급 가능)
1. 환자가 동의가 가능한 경우
| 신청자 | 구비서류 |
|---|---|
| 본인 |
제증명신청서(환자 자필서명) 본인 신분증 사본 |
| 배우자, 직계존비속, 배우자의 직계존속 |
제증명신청서(신청자 자필서명) 환자 신분증 사본 신청자 신분증 사본 환자자필서명 동의서 가족관계증명 확인서류 |
| 방계 |
제증명신청서(신청자 자필서명) 환자 신분증 사본 신청자 신분증 사본 환자자필서명 동의서 가족관계증명 확인서류 직계 존·비속 및 배우자 등이 없음을 증명하는 서류 |
| 대리인 |
제증명신청서(신청자 자필서명) 환자 신분증 사본 신청자 신분증 사본 환자자필서명 동의서 환자자필서명 위임장 |
2. 환자의 동의가 불가능한 경우
| 신청자 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자가 사망했을 경우 |
신분증 사본 가족관계 증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 것 가족관계 증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 경우 |
|
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
신분증 사본 가족관계 증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 환자가 의식불명 또는 중증의 질환 부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
| 환자가 행방불명인 경우 |
신분증 사본 가족관계 증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 |
| 환자가 의사무능력자인 경우 |
신분증 사본 가족관계 증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 사본 또는 전문의의 진단서 |
신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 합니다.
친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 합니다.
- 건강보험증은 친족관계가 입증되지 않으므로 인정되지 않습니다.
구비서류(원본)는 의무기록 사본발급일 기준 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정 가능합니다.
동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않습니다. (반드시 자필 서명이어야 함)